Протекание кожных реакций

Более высокий процент (69,5) положительных результатов приходился на 2—3-ю неделю болезни. Из данных табл. 8 явствует, что положительная специфическая реакция выпадает в среднем в 70% случаев, в контроле — до 10% случаев. При хроническом брюшнотифозном бактерионосительстве эта реакция оказалась положительной в 7,1% наблюдений.

Кожные реакции протекают по замедленному типу.

Представленные материалы Кишиневского и нашего институтов, почти совпадающие по результатам, дают основание считать, что кожная реакция с эбертином адекватно отражает время появления и развитие специфического аллергического процесса при тифо-паратифозных заболеваниях. Эту реакцию можно рекомендовать для практики как существенный дополнительный метод диагностики названных болезней. Но эта реакция является непригодной для выявления хронических носителей брюшнотифозных бактерий. В том же 1969 г. М. П. Покровская, Н. А. Краскина и др. сообщили, что с приготовленным ими аллергеном «Vi-сальмонеллин» получены положительные кожно-аллергические реакции немедленного типа в 90% случаев хронического бактерионосительства. Реакции замедленного типа, появляющейся через 6—8 часов и достигающей максимального развития через 24 часа после появления немедленного типа реакции, авторы не придают значения и регистрировать ее не предлагают.

Кожные реакции

Cave и Lenzini (цит. по Н. Д. Беклемишеву, 1968) наблюдали положительные результаты кожной реакции с Vi-антигеном у 77,2% больных и у 15% адоровых людей.

К. И. Старикова (1967) в Кишиневском институте эпидемиологии и микробиологии приготовила брюшнотифозный аллерген эбертин по такому же кислотно-гидролизному методу, как готовится аллерген дизентерии Цуверка-лова. В обобщенном материале исследований К – Т. Тищенко и К – И. Стариковой (1969) приведены следующие результаты. Положительная йроба с эбертином была положительной у 83 из 109 больных (76,1%) и у 11 из 25 (8,6%) человек в контроле. На 5—7-й день болезни положительный результат по кожной пробе получен в 63% случаев.

В нашем институте (В. А. Постовит, Е. Г. Федулова и др., 1969) использовали эбертин для диагностики брюшного тифа, паратифа и хронического носительства.

Зараженный организм

Зараженный организм ценою болезни, т. е. ценою выраженной общей аллергической и местной гиперергической воспалительной реакции, освобождается от биологического паразита — брюшнотифозного микроба. Это подтверждается тем, что рецидивы нередко возникают при высокой напряженности гуморального иммунитета (Е. В. Черкас, 1949; Christie, 1969).

Положительные кожные аллергические реакции при брюшном тифе тоже являются одним из звеньев доказательства роли аллергии в патогенезе этой инфекции. К сожалению, к забытым исследованиям К – Т. Глухова вернулись через 25 лет. И теперь еще ведется очень мало исследований по получению чувствительного специфического аллергена для постановки диагностических проб.

Н. Р. Байтерякова (1955), работая с аллергеном моновакцин, получила на опыте обследования 62 больных положительный результат в 87,2% случаев, чаще со 2-й недели болезни и позже; максимальные результаты — на 3—4—5-й неделе, Реакция сохранялась положительной до 70—90 дней.

Воспалительные реакции

Таким образом, при рецидивирующих формах болезнь протекает с менее выраженной гиперергической воспалительной реакцией, реже приводящей к глубокой деструкции стенки кишечника, чем при безрецидивных формах. Известно, что при энергичной кортикостероидной и антибиотической терапии рецидивы брюшного тифа, хотя и легко протекающие, встречаются чаще, чем при лечении только антибиотиками. Это объясняется угнетающим действием кортикостероидов на реактивность клеточных структур. Из этих данных можно сделать предположительный вывод, что при рецидивирующих формах болезнь протекает со слабой аллергической реакцией, с недостаточной мобилизацией и действием клеточных и тканевых факторов приспособления и защиты организма. При этой инфекции решающее значение принадлежит клеточным и тканевым механизмам защиты.

Рецидивы брюшного тифа

Много выполнено работ и высказано суждений о природе рецидивов брюшного тифа. Оригинально мнение А. Ф. Билибина (1950). Он признает, что бактериемия является не причиной, а следствием рецидива и что «рецидив возникает не потому, что появилась бактериемия, а бактериемия выявляется потому, что возник рецидив».

На основании данных Е. В. Черкас (1949) по клиническому анализу рецидивов брюшного тифа у 232 и безрецидивного течения болезни у 2606 больных можно считать, что рецидивы представляют собой отдаленное обострение болезни. Рецидив возникает не у выздоровевшего, а у больного с незаконченной, «тлеющей» инфекцией. Несмотря на более тяжелое течение болезни при рецидивирующих формах, кишечное кровотечение и прободные перитониты наблюдались в 1%, при безрецидивном течении— в 3% случаев, общая летальность составляла соответственно 1,1 и 6,6%.

Брюшнотифозные розеолы

Большой интерес представляет вопрос о генезе брюшнотифозных розеол и розеолопапул. Заметим кстати, что при брюшном тифе и особенно при брюшном паратифе В наряду с розеолами много встречается розеолопапул и просто папул. Это важно учитывать, так как розеолез-но-папулезные элементы сыпи знаменуют собой выраженную местную воспалительную реакцию, чего нельзя сказать о розеолах, представляющих местное расширение кожных мелких сосудов. Принято считать, что в основе генеза брюшнотифозных высыпаний лежит сосудорасширяющее действие эндотоксической субстанции тифозной палочки на месте ее нахождения в сосудах кожи. На этом основано успешное выделение культуры брюшного тифа из экссудата и крови розеол (розеолокультура, по С. Ратнеру). Почему же розеолы появляются только со 2-й недели болезни и позже, почему их нет в первые дни, когда степень бактериемии выражена, пожалуй, больше, чем на 2-й или 3-й неделе? Это противоречие, выраженное в форме вопроса, позволяет искать другое объяснение. Мы разделяем мнение А. Ф. Билибина о том, что в основе этого феномена лежат законы аллергии. Только при высокой степени аллергизации кожи и накопления аллергических антител в организме, а это происходит не ранее конца первой недели болезни, возможно появление розеол или розеолопапул, представляющих собой миниатюрный прототип кожной аллергической реакции на специфический аллерген. Этими же обстоятельствами, пожалуй, можно объяснить относительно позднее (с конца первой недели) появление положительной кожной аллергической реакции со специфическим аллергеном — эбертином. Это, конечно, не означает, что аллерген и аллергические антитела отсутствуют в первые дни болезни. Они есть, но в недостаточном количестве, чтобы дать положительную кожную реакцию.

Лимфатическая система

Лимфатическая система с ее ретикулярной стромой, ответственная за образование аллергических и иммунных антител, реагирует увеличением количества иммунокомпетентных клеток, что проявляется ее гиперплазией.

Может возникнуть вопрос: почему отдаленные от кишечника лимфатические узлы не увеличиваются настолько, чтобы стать доступными для пальпации и чтобы врач мог определить их увеличение? Ответ на этот вопрос может быть найден с позиций учения о шоковых органах и тканях при аллергии. При брюшном тифе шоковым органом является кишечник с его лимфатической системой. Поэтому аллергический процесс с гиперергической воспалительной реакцией разыгрывается главным образом в лимфатическом аппарате кишечника, существенно не затрагивая лимфатическую систему, отдаленную от него.

Морфологическим выражением аллергического процесса при этой инфекции являются также тифозные гранулемы, которые всегда находятся в селезенке, лимфатических узлах, печени. Гранулемы являются своего рода гистоморфологическим эталоном аллергической реакции. Обнаружение гранулем   во всех   случаях   брюшного   тифа подтверждает неотъемлемость и значительную роль аллергии в патогенезе этой болезни.

Начало аллергической реакции

Аллергическая реакция начинается неодномоментно. Неодновременность развития общей и местной аллергической— гиперергической реакции проявляется, «проецируется» клинически волнообразностью тифозной лихорадки, а морфологически — разновременным развитием воспалительного процесса в лимфатическом аппарате стенки кишечника.

В картине крови также имеются симптомы аллергической реакции: лейкопения, лимфомоноцитоз и вначале относительная тромбоцитопения. Нет при этом ранней эозинофилии. Последняя появляется в переломный период. Зная генез эозинофилии при аллергических реакциях, нельзя и ожидать ее раннего появления при брюшном тифе, поскольку в это время организм находится в фазе «аварийной мобилизации» приспособительных тканевых и клеточных механизмов, в фазе избыточной, чрезмерной аллергической реакции. Эозинофилия появляется в тот период, когда организм вступил в фазу компенсации аллергического процесса. И она как свидетель этой фазы болезни действительно появляется в переломном периоде болезни, на пути к выздоровлению, знаменуя собой «раннюю зарю выздоровления».

Местная аллергическая реакция

Насколько рано проявляется общая и местная аллергическая реакция видно из того, как у части брюшнотифозных больных в начале болезни обнаруживается ангина с увеличением миндалин (ангина Дюге). Мы полагаем, что в этих случаях, как правило, имеется аллергическое воспаление миндалин, а не особая гриппоподобная форма тифа, о которой говорил Н. К. Розенберг (1934).

Лихорадка, лейкопения при брюшном тифе связаны не только с токсикозом, но» вероятно, в большей мере с проявлением аллергической реакции.

Местная аллергическая — гиперергическая реакция, протекающая на «территории» лимфатической системы, также проявляется рано. Это хорошо прослежено патологоанатомами в случаях рано наступившей смерти больных. Гиперплазия лимфатических узлов стенки кишечника и мезентериальных желез выявляется рано; так называемое мозговидное набухание пейеровых бляшек и со-литарных фолликулов обнаруживается на первой неделе болезни; на второй они начинают некротизироваться, т. е. в это время имеются все признаки гиперергического воспаления, достигающего своей кульминации.

Брюшнотифозные бактерии в лимфатических образованиях кишечника

Первично размножаются брюшнотифозные бактерии в лимфатических образованиях кишечника в инкубационном периоде болезни. Вскоре микробы прорываются; в кровоток, и создаются условия для более массового размножения их в селезенке, печени, лимфатических узлах. Организм в это время  не  реагирует клиническими симптомами болезни потому, что он еще не успел аллергй-зироваться, еще не образовались в достаточном количестве аллергические антитела, чтобы вызвать аллергическую реакцию. Вторая встреча микробного аллергена (при вторичной бактериемии) с уже образовавшимися аллергическими антителами обеспечивает возникновение аллергической реакции. В литературе имеются указания на случаи выделения палочки брюшного тифа еще до развития болезни. Практика показывает, что длительность инкубационного периода, иногда далеко выходящая за принятые временные рамки, в значительной мере определяется тем, как быстро создается готовность организма к возникновению аллергической реакции. Это в свою очередь связано с массивностью «дозы» микробов, поступивших в организм, и, вероятно, с предшествующей аллергической готовностью организма, аллергическим фоном. Albrecht (1967) описал случай заражения сотрудницы лаборатории культурой брюшного тй’фа фаготипа С]. Через 10 дней у нее был выделен возбудитель брюшного тифа при отсутствии признаков болезни. Только несколько недель спустя развилась типичная картина брюшного тифа. Из крови выделена брюшнотифозная культура того же серотипа.